作者:首都医科大学附属附属北京朝阳医院胸外科 胡滨
肺癌在中国的发病率和死亡率均位于恶性肿瘤中的第 1 位。为进一步规范中国肺癌的防治措施、提高肺癌的诊疗水平、改善患者的预后、为各级临床医务人员提供专业的循证医学建议,中华医学会肿瘤学分会组织呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家,以国家批准的应用指征为原则,以国内实际可应用的药品为基础,结合国际指南推荐意见和中国临床实践现状,整合近年来肺癌筛查、诊断、病理、基因检测、免疫分子标志物检测和治疗手段以及随访等诊治方面的最新循证医学证据,经过共识会议制定了《中华医学会肺癌临床诊疗指南(2022 版)》,旨在为各级临床医师、影像、检验、康复等专业人员提供合理的推荐建议。
一、开展早期筛查对肺癌的早诊早治和改善患者结局具有重大意义
筛查是发现早期肺癌最有效的手段,一项在我国开展的社区肺癌筛查研究显示,在由低剂量螺旋CT(LDCT)检出的确诊病例中,94.1%均为IA-IB期肺癌。绝大部分早期肺癌患者,可以通过手术等局部治疗手段根治疾病。根据美国癌症联合协会(AJCC)第八版TNM分期,Ⅰ期肺癌患者的整体预后远好于晚期患者,5年生存率达到68%-92%。强调早期筛查,能够使肺癌治疗的关口前移、大幅改善患者的预后结局。
二、肺结节全程分层管理
1.肺部小结节需经鉴别诊断、分类管理
2022版中华医学会肺癌临床指南(下称“指南”)中推荐,对经筛查发现的肺部结节应根据结节的位置、尺寸和密度特征进行分类管理。对于位于气道的病变或影像学高度疑似肺癌的情况,应采取临床干预;对于<5mm的(部分)实性结节或<8mm的非实性结节,推荐下年度LDCT检查;对于≥5mm的(部分)实性结节或≥8mm的非实性结节,推荐3个月后CT检查;对于无法排除非肿瘤的结节,推荐先进行抗炎治疗或随访,一个月后复查CT。
2.多维度评估肺结节
肺癌自身抗体相关检测可作为肺部结节危险分层的参考指标,提供生物学特性活跃或惰性的信息;肺结节病因复杂,建议综合肺结节的影像学、生物学与临床特征,综合评估。
3. 多发结节的管理
对于多发结节的随访频率及时间应基于最大/最可疑的结节进行评估,且每个结节应独立进行评估,除非病理明确诊断为转移。对于高度怀疑转移性病灶应考虑进行病理学活检。条件允许的情况下可采用支气管镜下活检对多个病灶进行病理学评估。对于患者因多发结节导致治疗方案选择困难时,建议采用多学科讨论方式确定治疗方案。
三、结合国情与流行病学特征,制定适合我国的高危人群筛查策略
一、筛查人群的选择
(一)年龄段
本指南推荐在≥45岁人群中开展肺癌筛查。2015年全国肿瘤统计数据显示,肺癌的年龄发病率及死亡率在45岁之后显著增加。因此,推荐肺癌筛查的起始年龄为45岁。
(二)肺癌的危险因素
肺癌筛查的获益随着肺癌发病风险的增加而增加,对高危人群进行筛查是目前国内外专家的共识。本指南对于高危人群的选择充分考虑了除年龄外的肺癌危险因素,结合中国肺癌的发病特点,推荐在符合年龄段的基础上,含有下列危险因素之一的人群进行肺癌筛查:
1.吸烟:吸烟可显著增加肺癌的发病风险。有研究显示,吸烟人群的肺癌发病及死亡风险高于不吸烟人群,既往吸烟人群的肺癌发病和死亡风险亦显著升高,同时,吸烟量和肺癌发病风险呈线性正相关趋势 。起始吸烟年龄越小、每日吸烟量越大、持续时间越长引发肺癌的相对危险度越大。建议吸烟量≥20包年的人群进行肺癌筛查。吸烟与鳞状细胞癌和小细胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)的关系相对更为密切 ,鳞状细胞癌和SCLC常呈中央型占位生长。因此,重度吸烟人群可进一步进行荧光支气管镜筛查,同时开展戒烟宣传教育。
2.二手烟或环境油烟吸入史:亚洲人群中非吸烟女性的肺癌发生率显著高于欧美人群,推测可能与二手烟暴露和厨房等场所的环境油烟暴露有关。Meta分析显示,二手烟暴露显著增加肺癌发生风险。炒炸等烹饪方式产生的厨房油烟可导致DNA损伤或癌变,是中国非吸烟女性罹患肺癌的重要危险因素之一。
3.职业致癌物质暴露史:长期接触氡、砷、铍、铬、镉及其化合物等高致癌物质者更易罹患肺癌。石棉暴露可显著增加肺癌的发病风险。另外,二氧化硅和煤烟也是明确的肺癌致癌物。
4.个人肿瘤史:既往罹患其他恶性肿瘤者可能携带异常基因突变,基因突变可增加肺癌的发病风险。对于肺癌基因筛查的研究仍在进行中。
5.直系亲属肺癌家族史:一级亲属被诊断为肺癌的个体患肺癌的风险明显升高。有肺癌家族史的人群可能存在可遗传的肺癌易感位点。
6.慢性肺部疾病史:慢性阻塞性肺疾病、肺结核和肺纤维化等慢性肺部疾病患者肺癌发病率高于健康人群。支气管肺组织的慢性炎症及其在愈合过程中的鳞状上皮化生或增生可能发展成肺癌。
三、适合中国国情肺癌筛查指南
多年来国内外一直致力于通过筛查来实现肺癌的早诊早治,并最终降低肺癌相关死亡率。2012年美国国家肺癌筛查试验的随机对照研究结果显示,与X线摄像相比,采用LDCT对肺癌高危人群进行筛查可使肺癌死亡率下降20%。欧美多家权威医学组织的肺癌筛查指南均推荐在高危人群中采用LDCT进行肺癌筛查。近年来,我国越来越多的医疗机构已开展或拟开展LDCT肺癌筛查,但国内对LDCT肺癌筛查的认识和诊疗水平存在较大差异,临床实践不规范。目前国内医疗机构多根据国外已较成熟的方案来开展LDCT肺癌筛查工作,但与西方国家相比,我国的肺癌发病危险因素更为复杂,除吸烟外,在二手烟、环境油烟等综合因素的影响下,我国女性非吸烟人群发生肺癌的比例远高于西方人群,因此,在肺癌筛查的具体实践中必须考虑到东西方差异。
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胡滨
首都医科大学附属北京朝阳医院胸外科
副主任,主任医师,副教授,研究生导师。
中国医师协会住院医师规范化培训评估专家
中国医师协会外科医师分会食管反流疾病诊疗专业委员会委员
中华医学会器官移植专业委员会肺移植学组委员
北京医师协会器官移植专科医师分会理事
中国医疗保健国际交流促进会胸外科分会常委
